1 どうなさいましたか	歯が痛い ムシ歯の治療をしたい 検査をしてほしい 歯の清掃をしてほしい 入れ歯を作りたい 入れ歯 の具合が悪い 歯並びをなおしたい 歯ぐきから血がでる 口臭がある 顎関節症 親知らずを抜いて欲しい その他
2 どこがお痛みですか	右上 上前 左上 右下 下前 左下 歯 舌 歯肉 唇 頬 顎
3 痛み方は	今日はじめて 数日前から ずっと痛い 時々痛い ズキズキ痛い 何となく痛い 冷たい物がしみる 熱い物がしみる
4 これまで病気にかかったことはありますか	ある 心臓病 肝臓病 糖尿病 高血圧 その他／病名 ない
5 現在の健康状態は	良好 普通 悪い その他
訪問診療の日時	訪問診療の日時は患者さんと相談して決定します。
ご連絡について	メールでは十分に説明できないので電話による連絡を差し上げます。